وبا

 وبا نوعی بيماری اسهالی حاد است که می تواند در عرض چند ساعت بهدهيدراتاسيون شديد و سريعا پيشرونده و مرگ منجر شود.بر همين اساس ،وبای بزرگ بهخصوص در تظاهر اپيدميک آن ، بيماری ترسناک تری است. خوشبختانه تصحيح فوری و تهاجمیحجم مايعات و مراقبتهای حمايتی می تواند از مرگ و مير بالای اين بيماری بکاهد.

    اتيولوژی و اپيدميولوژی:

 گونه ويبريو کلرا به دو دسته تقسيم می شوند، آنهايی که در مجاورت آنتیبادی عليه آنتی ژن گروه گروه o آگلوتينه می شوند و آنهايی که آگلوتينه نمی شوند.

 ويبريو کلرا o در دو بيوتيپ کلاسيکال و التور وجود دارد که هر بيوتيپ به دوسروتيپ به نامهای Inaba و ogava تقسيم می شود.

 انسان به صورت اتفاقی آلوده می شود اما پس از آلودگی می تواند بهعنوان ناقل ارگانيسم عمل کند. شايعترين روش ورود ويبريو کلرا ، خوردن آب آلوده بهمدفوع انسان است. همچنين مصرف غذای آلوده نيز در اين امر نقش دارد اما مخزن حيوانیشناخته شده ای برای اين ارگانيسم وجود ندارد.

 وبا در نواحی اندميک بيشتر بيماری کودکان است ولی زمانی که برای باراول به جامعه ای وارد شود، بالغين و کودکان را به يک ميزان مبتلا می کند.در نواحیاندميک ، بيماری در ماههای تابستان و پاييز شايعتر است. در نواحی اندميک، احتمالابتلای کودکان زير 2 سال به وبای شديد کمتر از کودکان بزرگتر است که احتمالا بهايمنی غير فعال کسب شده از شير مادر مربوط می شود.

   عوامل مستعد کننده ی ابتلا به وبا عبارتند از :

  2- مصرف آنتی اسيد

  3- کاهش اسيديته معده در اثر مصرف غذا

 به دلايل نا معلوم ،بيشترين خطر ابتلا به وبا در افراد گروه خونی o و کمتريت آن در افراد گروه خونی AB می باشد.

 وبا در دلتای گنگ در شبه قاره ند بيماری بومی است. از سال 1817 ، هفتپاندمی جهانی در آنجا رخ داده است.پاندمی کنونی(هفتم) اولين بار توسط بيوتيپ التوردر سال 1961 شروع شده و در آسيا گسترش يافت.

 در اکتبر 1992، همه گيری بزرگی از وبای بالينی در جنوب شرقی هند رخداد که عامل اتيولوژيک آن به نام ويبريو کلرا o بنگال شناخته می شود. تظاهرات بالينی و خصوصياتاپيدميولوژيک بيماری ناشی از سويه o139 ازموارد ناشی از کلرای o قابل افتراق نيست، اما وجود ايمنی در برابر دومی، نمی تواند فرد را در برابر اولی محافظت کند.

   برخی معتقدند که ظهور کلرای o خبر ازشروع پاندمی هشتم وبا می دهد.

 وبا يک نوع بيماری وابسته به توکسين می باشد .ويبريو کلرا در روده یباريک کلونيزه می شود و انتروتوکسين CT توليد میکند.

 عوامل مقاومت ميزبان :

  2-لايه موکوسی روده کوچک

   تحرک، کموتاکسی و انواعی از پروتئاز ها به ارگانيسم کمک ميکند تا ازاين ژل پوشاننده ی روده عبور کند.

 انتروتوکسين وبا از دو بخش تشکيل شده است:

  1- بخش منومری(زير واحد A ) : باعث تجمع مقادير زياد CAMP در سلول می شود.

  2- (زير واحد B ) : به گانگليوزيد  ( GM ) متصل شده و باعث تسهيلورود بخش منومری به سلول می شود.

   راههای افزايش ترشح مايعات در روده بوسيله ی انتروتوکسين وبا عبارتنداز:

  1- اختلال در مسير آدنيلات سيکلاز (عمده ترين راه)

  2- به کمک پروستاگلاندين ها

  3- از راه گيرنده های هيستامينی

   که در نتيجه اسهال آبکی پديدار می گردد که اگر اين آب و الکتروليت ازدست رفته جايگزين نشود شوک و اسيدوز(در اثر دفع بی کربنات) ايجاد می گردد.

    تفاوت سويه o139 با نوع التور o :

 توليد ليپوپلی ساکاريد جديد o139

 کپسول پلی ساکاريدی آنتی ژن o باتشابه ايمنولوژيک

  †سويه های o1 کپسول ندارندو اينموضوع می تواند مقاوم بودن سويه های o139 را بهسرم انسان در محيط آزمايش و نيز بروز مواردی از باکتريمی o139 را توجيه کند.

  1-وبا دوره کمون 24-48 ساعته دارد.

  2- بروز اسهال آبکی بدون دردی که ممکن است سريعا حجيم شود.

  3-اغلب به فاصله ی اندکی پس از اسهال استفراغ رخ می دهد.

  4- در موارد شديد حجم مدفوع می تواند در 24 ساعت اوليه از 250 ميلیگرم بازائ هر کيلو وزن بيشتر شود.

  5- در صورتيکه کمبود آب و الکتروليتها تصحيح نگردد، ممکن است شوکهيپوولميک و مرگ بروز کند.

  6- معمولا در اين بيماری تب وجود ندارد .

  7- کرامپ های عضلانی بواسطه ی اختلالات الکتروليتی شايعند.

  8- بدنبال اسهال وبايی امکان ايجاد ATN و در نتيجه نارسايی کليه وجود دارد.

 مايعی که اندکی کدر ، خاکستری و غير صفراوی بوده و رگه هايی از موکوسدر آن ديده می شود ، خون نداشته و بوی آن تا حدی شيرين بوده و خيلی بد نيست. اينمدفوع به آبی که برنج با آن شسته شده است شباهت دارد و از اين رو به آن مدفوع آببرنجی گفته می شود.

    جدول 1- دهيدراتاسيون و علائم بالينی مرتبط با آن :

   يافته های آزمايشگاهی در وبا عبارتند از :

    1 -افزايش هماتوکريت(در اثر تغليظ خون)

  2- افزايش BVN و CR منطبق با ازتمی پره رنال

  4- کاهش شديد بی کربنات

  5-افزايش شکاف آنيونی(در اثر افزايش لاکتات،پروتئين و فسفات سرم)

  6- PH خون شريانی پايين(7.2حدودا)

  - با شناسايی ويبريو کلرا در مدفوع تشخيص وبا تاييد می شود.

  - فرد با تجربه می تواند اين ارگانيسم را مستقيما با بررسی ميکروسکوپیزمينه سياه اسمير مرطوبی از مدفوع تازه مشاهده نمايد.

  - محيط کشت TCBS محيط کشت اختصاصیبرای رشد ويبريو کلرا می باشد.کلونی های ويبريو کلرا در اين محيط کشت زرد رنگ میشوند.

  - نتيجه ی کشت مدفوع برای تشخيص عفونت ويبريو کلرا در اواخر سيربيماری يا زمانی که درمان ضد ميکروبی موثر شروع شده باشد ، کاهش می يابد.می توان درمناطق غير اندميک وبا برای تشخيص اين بيماری از عيارهای آنتی بادی سرمی کشندهويبريو استفاده کرد.

  - کيتها و روشهای تشخيصی براساس آنتی بادی منوکلونال با استفاده ازواکنش زنجيره پليمراز ويروسهای DNA برای ويبريوکلرای o و O ايجاد شده اند.

  - درمان وبا شامل جايگزينی سريع و کافی مايعات و الکتروليتها و بازاست.و در صورتيکه در فرد آب و الکتروليتها جايگزين شوند،بيماری خود محدود شوندهبوده و طی چند روز خودبه خود بهبود می يابد(ميزان مرگ و مير زير 1% است).

  - با توجه به بالا بودن ميزان دفع سديم در مدفوع WHO تجويز مايعی حاوی mmol/l 90 سديم را توصيه نموده است.( ORS )

  - اين محلول اگر بطور متناوب با مايعات فاقد سديمی مثل شير مادر يا آبمصرف شود حتی در اطفال بی خطر است.

  - امروزه توجه زيادی به فرمولاسيون های غله ای به جای محلولهایهيدراتاسيون خوراکی جلب شده است. اين فرآورده ها ممکن است به واسطه اسمولاريته یپايين ،از حجم مدفوع بکاهند.

    1- هر بسته ORS که بايد به 1 ليتر آب آشاميدنی اضافه شود محتوی 3.5 گرم NACL ،2.9گرم سيترات سديم،1.5 گرم KCL و 20 گرم گلوکز می باشد.

  2- ده ميلی مول سيترات در هر ليتر محلول باعث توليد 30 ميلی مول بی کربنات در ليتر می شود. - در بيماری که شديدا دهيدراته است بايد درابتدا از محلولهای داخل وريدی برای تصحيح مايعات استفاده نمود.با توجه به شايع بودناسيدوز شديد رينگر لاکتات بهترين فراورده ای است که در بازار وجود دارد.اين محلولبايد همراه مکمل پتاسيم اضافی مصرف شود که ترجيحا به صورت خوراکی تجويز می شود.

 در بيمار می توان کل کمبود مايع را بدون هرگونه خطری طی 4 ساعت تصحيحنمود که نيمی از آن در ساعت اول تجويز می شود.معمولا پس از آن می توان درمان خوراکیرا به گونه ای شروع نمود که مايعات مصرفی با مايعات دفعی برابر باشند.

 ممکن است بيمارانی که اسهال حجيم مداوم دارند، برای مقابله با دفعگوارش مايعات به درمان داخل وريدی طولانی مدت نياز داشته باشند.هيپو کالمی شديد میتواند ايجاد شود ولی به تجويز پتاسيم به صورت وريدی يا خوراکی پاسخ خواهد داد.

  -استفاده از آنتی بيوتيکی که ارگانيسم به آن حساس باشد ،برای بهبودبيمار ضرورتی ندارد ولی طول مدت و حجم مايعات دفعی را کاهش خواهد داد و پاک شدنارگانيسم از مدفوع را تسريع خواهد نمود.

  1- تک دوز تتراسايکلين(2گرم) يا داکسی سيکلين (300ميلی گرم):در بالغين موثر است ولی در کودکان زير 8 سال به علت احتمال رسوب دراستخوان و دندانها و در حال رشد توصيه نشده است.

    2- در مقاومت دارويی:

  1) سيپروفلوکسازين بصورت تک دوز 30 ميلی گرم به ازای هر کيلوگرم وزن،تا حداکثر 1گرم يا دوره ای کوتاه،15ميلی گرم به ازای هر کيلوگرم وزن روزی 2 بار بهمدت 3 روز (دوز روزانه ی کلی آن از 1 گرم تجاوز نکند.)

  2) اريترومايسين(40 ميلی گرم به ازای هر کيلوگرم وزن ،روزانه در 3 دوزمستقيم به مدت 3 روز )

  WHO بعلت قيمت بالای کينولونها ، اريترومايسين را بهعنوان جايگزين اول تتراسايکلين توصيه نموده است و انتخاب دوم ،کوتريماکسازول است.

  3- در وبای کودکان اريترومايسين انتخابی است.

  * جدول ترکيب الکتروليت ها و مدفوع در وبا و محلول داخل وريدی جهترهيدراتاسيون

  1- شناسايی افراد در تماس با بيمار و ناقلينی که در دوره ی کمون به سرمی برند و درمان آنها. 

  2-شناسايی روش انتقال جهت تعيين بهترين استراتژی برای مقابله با آن .

  3-مستقر نمودن مراکز رهيدراتاسيون و آموزش تکنيک آن که در کاهش مرگ ومير اهميت اساسی دارد.

  1- تامين آب آشاميدنی سالم و امکان دفع بهداشتی مدفوع

  2- بهبود تغذيه و توجه به تهيه و ذخيره ی مواد غذايی در منزل که میتواند به طور چشمگيری از ميزان بروز وبا بکاهد

 الف) واکسن معمول کشته شده باکتری وبا که به صورت داخل عضلانی تزريقمی شود، افراد غير ايمنی را چندان حفاضت نميکند.

 ب) در حال حاضر 2 نوع واکسن خوراکی وبا در حال بررسی می باشد که حدود 50 درصد حفاظت ايجاد می کند.

  * افرادی که بالای سن 50 سال واکسينه شده بودند ايمنی نسبتا پايداریپيدا کردند، ولی اين ايمنی در افراد واکسينه کم سن و سال تر به اندازه آنها پايدارنبوده است.

 ج) توليد سويه واکنشی زنده ضعيف شده: که به طور مثال با جدا سازی ياخلق سويه های جهش يافته فاقد CT فعال ايجاد میشود. اين واکسن زمانی که بصورت تک دوز تجويز شود،تقريبا در 75% افراد واکسينه، ازجمله کودکان بين 2 تا 4 سال ، افزايش قابل توجه در عيار آنتی بادی ويبريو کلراايجاد می نمايد و تقريبا هيچ واکنش زايی ندارد. متاسفانه در يک کارآزمايی بالينیبزرگ در کودکان اندونزی ، اين واکسن نتوانست محافظتی در برابر وبای بالينی ايجادکند، ساير سويه های کانديد برای واکسن زنده ضعيف شده ، از ويبريوکلرای نوع التور و o 139 تهيه شده اند و در حال حاضر تحت آزمايش ومطالعه ی بالينی قرار دارند.

  * با توجه به اثر بخشی پايين واکسنهای تزريقی کنونی، ايمن سازی عليهوبا صرفا برای آن گروه از مسافرين ايالات متحده توصيه می شود که واکسيناسيون برایکشور مقصد را اجباری کرده باشد.

ماخذ: http://www.goums.ac.ir/page